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介護保険と在宅介護のゆくえ
介護保険と在宅介護のゆくえ 連載172013年8月29日21時01分

介護保険が危ない!利用者主体 が効率化優先で揺らいでいる

■普通の在宅利用者の姿が見えない・・?

 先日、ある地方都市のケアマネジャーの会議でこのテーマが話題になりました。「退院時のカンファレンスで、ケアマネジャーが在宅プランの話をする前に、遠方の家族と病院のソーシャルワーカーが『いくらまで出せるの?』『毎月だと○○万円がぎりぎりです』「そうなら、ここと、これは今、空いていますよ」とカード並べのようにサービス付き高齢者向け住宅のパンフレットが並べられ、『今日中に決めましょう!」と話が進み、利用者の姿も意向も語られずに退院後の生活の場が決まった。

 「サービス付き高齢者向け住宅に移動しても、今までのケアマネジャーにプランを作成してもらいたい」と利用者と約束していましたが、「住宅併設のケアマネジャーにしなければ、サービス付き住宅への入居は認めない...」と利用者が説得され、ケアマネジャー交代になりました。ケアプランに利用者の生活が反映されるか心配、介護保険法違反だが、これからの利用者の住宅での立場を考えると、引かざるを得ない」など、切実な話でした。サービス付き高齢者向け住宅の急増にケアマネジャーの不安が広がっています。

■サービス付き高齢者住宅は居宅の名で、ケアは併設事業所が丸抱え

 地域包括ケアは医療・介護・予防・住宅・生活支援の一体化です。住まいは、平成23年の介護保険法改正と同時に「高齢者住まい法」が改正され、高齢者専用賃貸住宅がサービス付き高齢者向け住宅に変わりました。10年で60万戸の計画をうけ、1戸100万円の助成金や税制優遇、住宅金融支援機構の融資などの育成政策により、すでに、10万戸と急増しています。「高齢者住宅財団」が実態調査などを行っていますが、現状がグラフです。

 住宅の事業主は介護サービス関連が34%、不動産・建設業が18%、医療法人18%、社会福祉法人8%と民間主導です。  要介護認定を受けた人が入居者の8割以上で、自立を想定している住宅は5%程度です。その受け皿の併設サービスはグラフのように、訪問介護・通所介護・居宅介護支援・訪問看護などです。また、定期巡回・随時対応型訪問介護看護は8割がサービス付き高齢者向け住宅の人だけを対象に併設されています。

 厚生労働省が目的としていたように「在宅困難者、施設待機者、退院困難者の受け皿」として保険外の住宅事業と併設介護保険サービスの両方で効率的に利益を上げる事業方式が広がっています。半面ではケアマネジメントが事業所主体になりかねない危険をはらんでいます。

■次回改定で定期巡回随時対応型への誘導、給付抑制、大規模民間事業へ誘導

 次の報酬改定では住宅併設の訪問介護や通所介護の減算や、短時間の身体介護誘導など住宅併設型サービスの規制が導入される可能性が高まるでしょう。そうなると事業所は定期巡回型サービスの事業化に誘導され、小規模事業所が淘汰され、利用者は「自費サービスの併用」などへ誘導される方向になるでしょう。そのような状況になってから「在宅復帰」は困難です。

■在宅生活の継続ケアプランで利用者主体を守ろう

 自宅があり、テレビや冷蔵庫や仏壇や自分の居場所があるならば、死ぬまで払い続ける家賃を在宅の自分らしい生活のための費用に回すことのほうが、どんなにか「自分らしい生き方が」ができるでしょう。必要なのは、それをコーディネートできるケアマネジャーです。本人の家族への支援、負担の軽減、利用者の意向を生かすケアプランの調整、近隣や地域資源の活用と地域包括と連携した地域資源の掘り起こしなどが必要です。

 在宅生活を継続できれば介護保険料は削減でき、利用者の満足度も高まり、家族の安心感も高まります。在宅継続の実績を高め、ケアマネジャーの専門的力量を発揮し、最後まで利用者支援の道をつらぬきましょう。

日本ケアマネジメント学会 理事 
服部万里子

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